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DEMANDE DE VACANCES

Votre demande ainsi que les pièces jointes doivent nous parvenir au plus tard 2 mois avant le départ.

Liste des pièces accompagnant la présente demande (les pièces sont à télécharger en bas du formulaire) :

  • Attestation de sécurité sociale à jour de l’ALD
  • Pièce d’identité
  • Prescriptions de dialyse
  • Antécédents médicaux
  • Bilan biologique complet
  • Ordonnance du traitement personnel
  • Sérologies (HIV, hépatites B, C) datant de moins de 6 mois
  • Echo cardiaque de moins d’1 an
  • Echo doppler de la voie d’abord de moins d’1 an
  • Carte de groupe sanguin
  • Prescription rech. BMR / ERV (par écouvillonnage rectal) avant départ.

A réception de l’ensemble, et après décision du néphrologue, une réponse vous sera retournée dans les plus brefs délais.

Une confirmation vous sera adressée une semaine avant votre venue vous précisant le jour et l’heure de votre dialyse.

La veille de votre départ (si le patient n’est pas sur Médical) :

  • 3 dernières feuilles de séances
  • Mise à jour du dossier médical complet
  • Bilan biologique du mois en cours
  • Dernière ordonnance du traitement personnel
  • Mise à jour des sérologies de moins de 6 mois si besoin
  • Résultats de la recherche BMR / ERV
  • Copie du billet d’avion